幸运快三官网-幸运快三彩票骗局揭秘-二是医疗保险稽核监管人力

作者:234彩票走势图发布时间:2019年09月16日 15:48:50  【字号:      】

二是医疗保险稽核监管人力严重不足。张家港市共有协议医疗机构和协议零售药店合计800余家,分布在全市10个镇区,当时医保经办部门仅有20人(其中稽核人员仅4人),服务比例为1:52500,经办人力严重不足,难以对医保基金实施全面有效的监管。

一是过度医疗的现象比较普遍。张家港的医疗卫生资源非常丰富。2012年张家港市有410家医疗卫生机构,其中医院40家,护理院1家、社区卫生服务中心9个,社区卫生服务站及村卫生室225个,当地医院民营化程度较高,40家医院中有33家民营医院,其中包括1家三级民营医院。该地每万人拥有的床位数达到了48.42张,远高于其他周边的常熟(42.82张)、昆山(30.77张)和太仓(45.05张)。当年度张家港市的常驻人口入院率达到了17.48%,高于苏州市平均水平近5个百分点。当年度医保基金收支已经存在赤字。

二是开展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”经办工作,创新监管服务新模式。第三方监管服务中心在医保部门的指导和授权下,重点开展日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核(“三查三核”)工作:对定点单位、参保人群进行日常巡查,重点核查入院手续是否齐全、有无冒名住院、是否存在无指征住院等方面;对重点科室、重点项目、重点人员发现的倾向性问题或特定的内容进行专项检查;安排工作人员对重点医疗机构进行驻点检查;对智能监控系统预警数据或可疑数据进行现场排查;依托第三方全国性服务网络,对转外就诊、异地就医行为、医疗病历及票据进行监督核查;定期组织(一般为每季度一次)临床医学专家对日常审核中出现的共性的、有疑义的问题集中审核。此外,入张家港第三方监管服务还引入了“健康管理”,通过开展形式多样的健康教育、健康促进活动及健康科普专家讲座,提供健康咨询和慢性病管理服务,倡导从治疗向预防前移,提高医保基金使用效率。

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二是梳理重控风险点,建立医保监管标准化手册,健全医保监管知识库。当地医保部门通过总结整理第三方监管过程中发现的违规问题:对可能涉及的违规行为发生机构和违规现象进行画像,对违规行为分类描述、对监管稽查中采用的方法和措施、核查的操作流程、对应可运用的防范措施等进行系统的归纳,建立当地医保监管标准化手册。目前已梳理完成57条监管稽核操作知识条目,为今后医保监管提供知识基础。

医保基金引入第三方监管服务模式的实证研究

据悉,杭州主城区公共停车泊位,包括了杭州上城区、下城区、江干区、西湖区、西湖风景名胜区、拱墅区、滨江区等道路公共停车泊位。目前杭州主城区公共道路停车泊位数量约有1.2万个。推进“先离场后缴费”服务可以大大减轻停车管理员的工作,对于市民来说,也提高了出行效率。

传统的停车收费方式要求车主在扣费成功后才能离场,“先离场后缴费”的便捷泊车服务则可以实现车辆出场时直接放行,出场后对停车费用进行扣费。据悉,杭州市民通过城市大脑便捷泊车二维码、杭州城管微信公众号、“贴心城管APP”或“杭州市民卡APP”等方式开通“先离场后付费”服务,即可使用该服务。此外,市民开通市民卡支付方式,就可享受主城区道路公共泊位停车8折优惠。

张家港是苏州所辖的县级市,经济发达,近年来的全国百强县排名为前三名。张家港也是国内全民基本医疗保障体系建设比较快的城市之一,早在2012年就实现了城镇职工医保与城乡居民医保之间政策接轨、平台合轨和管理并轨。城镇职工和城乡居民的参保人数达103万人,基本医疗保险参保率达99.6%以上。在引入第三方监管服务前,张家港基本医疗保险基金稽核监管主要面临以下困境:




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